辨证医学古今论 Dialectical-Based-Medicine (DBM) Traditional Prospective and Modern Interpretation

中医药发展高级论坛

2005.9. 北京

[摘要] 从症、病、证的辨别来分析病的变化过程并进行辨证论治,找出病因而对症施治是中医学的独特概念。中医的整体观念用脏腑气血相互关系来侯证话本也可以应用于当代临床医学中。中医辩证医学的现代创新能提供一个新的医学体系与西医循证医学相比较。本文还将分析辩证医学和循证医学的异同,并进一步研究两种医学思维的互动与发展。辩证医学和循证医学的阴阳互动互存的结晶,就是未来全球医学形成中的关键因素。总之,本文提供了面对未来医学思维发展方向的斗争。

中华文明所孕育的中医药学,早在公元前就形成了独到的理论系统和治疗方法。其中的辨证论治是突出的特点,至今对西方医学而言也是具有优势的。辨证论治是中医药学的基本原则之一。在古代《周易》、《道德经》等阴阳辨证思想的影响下,致使中医学也就具有了这方面的特点。但其理论的系统化见于秦汉时代的《内经》,系统论述和临床应用则见于东汉时代的《伤寒论》,后世又有一系列发展。这些成就使中医药学雄踞于世界医学之林。

全球医学包括了中医辨证医学和西医循证医学两大部分。前者就是要突出我国辨证论治精华。现将辨证医学的古今内容及发展发挥分如下几方面阐述之。

1.古代辨证治概念

1-1           古代辨证治概念源流

据《中国医学史》(高校教材1997年修订版),古代辨证论治概念经历了久远的历史进程。早在两千多年前秦汉时代的《黄帝内经》中,已充分体现了古代辨证论治的精神和思想。随后又在《伤寒论》等中得到了充分的发挥和具体的应用,并由张仲景确立了辨证论治的医疗原则。但是据考证,作为专门术语的“辨证施治”概念,却出现在明朝末年《周慎斋遗书》的卷二中;“辨证论治”概念出现在清朝《医学棒喝》卷三中。由此可见,古代辨证论治概念不仅经历了沧桑并日臻发展成熟,而且代表着中医学的一种重要特点被历史肯定了下来。即使按照现今的观点看来,在医学中强调辨证论治,也是高明于西医学的不朽成就。

1-2           古代辨证治内容

辨证论治的过程,就是中医临床思维的分析和加工过程。这是中医学的基本特点和精华,也是中医学术特点的集中表现之一。

大家知道,任何疾病的发生、发展,总是要通过症状、体证等疾病现象去认识疾病的本质的。因此疾病的临床表现以症状和体证为基本的组成要素。具体证候的分析和加工过程就是辨证论治。

为了说明辨证论治的内容,现将症、证、病三个不同的概念分述如下:

1-2-1

症,是指疾病的个别表面现象,是病人主观感觉到的异常感觉或某些病态改变,如头痛、发热、咳嗽、恶心、呕吐等,而能被觉察到的客观表现则称为体证,
如脉象、舌象等。症状是疾病的客观表现,是认识疾病和进行辨证的主要依据。

1-2-2

证,是由症状组成的,又称证候。是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,它所包含的内容为疾病处于某一阶段的各种临床表现。反映了疾病的病因病机、病性、病位,以及疾病的发展趋势;反映了机体自身的调节能力;反映了机体与外界环境的联系;为治疗提供了正确的方向。由于证包括了病变的原因、部位、性质,以及邪正关系,反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质,因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。

1-2-3

病,是症组成的,证是病的本质表现,也是由症所组成的。症与证虽然与病有密切关系,但疾病既不单是一个突出的症状,也不单是一个证候。每一种病都有它的发病原因和病理变化,其不同阶段的病理变化,可产生不同的证候。妨碍了机体正常的生命活动,因而出现一系列的症状和体证,进而影响机体的活动能力,便称之为疾病。

1-2-4症、证、病

每种病所表现出来的证候又因人、因时、因地而异,各种不同的证候又有相应的治疗原则。可见疾病与单一的症状和证候又是不同的。

现将我们理解的症、证、病三种概念列表比较如下:

                         症                                                                                          

 概念含义     症状(自觉和他觉的)        疾病、病名                                      证候

概念应用      疾病过程中的临床表现     机体失去健康的状态及名称       各个症状病理性概括

应用范围      中医、西医、循证医学       中医、西医、循证医学                   中医、辨证医学

临床举例      头痛、发热、流涕               感冒                                                风寒感冒、风热感冒

治疗方向      对症处理                             病因治疗(针对细菌或病毒)        辨证论治(表寒表热)

治疗效果      较差、不彻底                      较彻底但少特效药                        中药治疗较好较快

治疗过程      简单                                     复杂                                                简便

治疗费用      低                                         高                                                    低

 

2            辨证论治的临证应用

辨证与论治是诊治证候过程中相互联系不可分割的两个方面,是理论和临床相结合的体现,是理法方药结合个体的灵活应用。

2-1辨证

辨证论治具体包括辨证和论治两大部分内容:辨证就是采用望、闻、问、切四诊方法,来收集患者病因、病状、病性、病位、病机等信息,结合地理环境、季节气候及患者的年龄、性别、职业、饮食、性格、既往史等情况,依据不同的辨证纲领(八纲、六经、三焦、卫气营血、脏腑、气血、津液等)作出诊断;或者说就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料症状和体证,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,及邪正之间的关系、概括、判断为某种性质证候。此点与西医的诊断方法是大同小异的,但其辨证观念是独有的,依据证候与西医依据症状和体征检查又是不同的。

2-2论治

就是根据临床医生辨证的结果,确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。通过论治及其疗效可以检验辨证的正确与否。辨证论治的过程,就是认识疾病和解决疾病的过程。在中医医治过程中,论治就是依据辨证的结果确立汗、和、下、吐、温、清、消、补等八法中的相应治疗法则,开药组方予以施治。

可见,辨证论治,既是中医的理论法则,又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法,它是中医临床治疗学的特色,也是中医临床诊疗思维的一般模式。中医临床辨证论治,往往是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真,脉症取舍的多层次分析、归纳,把握住疾病这一阶段的内在本质–“证候”,明确病证诊断,确定治疗法则和处方用药。它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则,又依据具体情况谨守病机,把握标本,相机权变,随证加减,进行灵活应用。

因此,辨证论治是每位中医师既抓住疾病当前阶段的主要矛盾,又根据矛盾的特殊性作具体分析,并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。原则性和灵活性高度协调、具体情况具体处置,是辨证论治的精髓,也是WHO所推崇的21世纪最佳医疗模式–个体化治疗的先驱。

3辨证医学与循证医学的异同

3-1重视证据方面

中医辨证的第一步是通过临床中医师进行四诊收集证据,从望、闻、问、切各个方面来观察来了解病情的变化,以外测内,以常衡变,将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据。同时在症状的采集中还要分析症状。在寒热错杂,虚实相间的复杂病症中,在临床上可以见到”至虚有盛候”,”大实有赢状”等症状判断是否与疾病的本质相矛盾,还要进行鉴别症状的真假,去伪存真,透过现象看本质得出正确的诊断。对所得到的症状,要进行审证求因,要因人因证和因时因地而制宜,结合地域气候的特点,神志七情的变化,以及流行病学特点等因素,辨证地综合分析得到施治的依据,并以临床疗效进一步检验辨证的可靠性。

循证医学的核心思想是寻求证据、应用证据。医生对患者的诊断和治疗措施,是根据科学的可靠的临床证据来做出决定。而最终证据的获取,也是最广泛收集临床研究报告和观察结果,按照临床流行病学的循证医学标准进行分析,判断其可靠性。对有较多高质量的报告,进行Meta-分析和系统评价,以确定某一种诊断治疗措施的真实程度和可应用性,为临床医生和卫生行政决策提供依据。

两者都重视临床证据,但层次、角度和目的有区别。前者重视患者个体的主观感觉和客观表现,主要用于辨证施治。后者注重的是对诊断和治疗结果的分析评价,主要用于指导临床决策。

3-2 重视整体观

整体观也是中医学的特点和优势。它认为人体各脏腑组织器官之间在生理、病理上相互联系、相互制约、相互影响,重视从局部病变与整体机能的有机联系上分析疾病的病机变化。其中也体现了辨证论治的基本精神。例如在治疗上从整体分析病因、病状等主要矛盾,重视人整体功能状态的调整和改善,根据机体整体反应,及各脏腑、经络、气血的联系,采取扶正祛邪、治标求本的原则和具体治法,进行全身调整和治疗。

循证医学也具有整体观念,它突破了西医学以往以疾病为中心的模式,倡导临床措施和医疗决策都要以病人为中心。评价一种疗法是否有效,重视与病人密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等,而不是实验室或影像学等中间指标的改变。

 3-3 高质量的研究

高质量的临床研究报告是循证医学的基础,筛选出临床决策的最佳证据,严格评价其文献质量。循证医学强调临床科研严格设计、衡量和评价,要看是否采取了随机对照的设计方法,是否有偏倚和混杂因素的影响,其定量指标是否有效、可靠、其终点指标是否有临床意义,其卫生经济学是否合理及是否有推广价值。并根据临床证据质量的强度依次将临床研究文献分为Ⅳ级进行评价。只有为数众多的高质量临床研究报告为基础才可能抽提出最真实、最可靠、具有临床价值的科学证据。

中医临床研究报告甚多,但真正的随机对照试验论文却很少,质量堪忧,很难以此做出系统评价,更不能为临床决策提供科学依据。中医辨证标准、临床分型及治疗方法的难以统一的症结大概也在于此。这种低水平重复研究的状况必须尽快改变。

3-4 多中心的研究方法

中医临床诊治,每个医生都有自己独到经验,而每个单位又有自己制定的一套方案,这种多样性有其优点,但也有明显不足。往往好的方法、技术和方案不能推广,影响了中医学术进步和诊治水平提高。循证医学临床多中心样本的研究方法值得学习借鉴。强化顶层设计,质量控制,加强技术培训,统一诊疗标准,强调跨地区、跨单位合作,这些成功的临床多中心研究方法应当在中医临床科研中推广应用,为临床决策提供真实可靠的证据。

3-5 文献研究方法

循证医学重视文献收集,应用严格标准对文献进行分析,从选题、设计、指标、质量、效果、经济等多角度进行评价,并做出系统评价和Meta分析,从中获得真实可靠并有临床应用价值和推广前景的最佳证据,指导临床决策,服务于临床。

中医古今文献浩如烟海,以往文献研究多重视考究源流、版本沿革;对近代文献也多是引用方法、摘录结论,很少对其内在质量进行分析。结果形式论着宏广,但真正能帮助临床决策,推动学术进步的真知灼见却寥寥无几。因此,深入学习并实践循证医学对文献分类、分析和评价的方法,将提高中医文献质量,促进文献的开发利用,并开拓古代文献研究挖掘的新途径。

4辨证医学与循证医学的互动问题

4-1必然性

中医药学作为优秀文化的瑰宝,在我国已经应用了数千年,是中华民族繁衍昌盛的基础和条件。中医通常的”引经据典”、在前人有效方药上的”加减变化”、注意病案的学习与参照等辨证思想和方法,都早于和高于西方循证医学思路和理念。同时,中医药学在解决诸多疾病与养生保健、延年益寿方面所积累的丰富经验,及其学术特点,均可以抓住机遇,推进循证医学与中医药学的互动与发展,并为促进中医药现代化和国际化的进程奠定良好的基础。推进辨证医学与循证医学的互动问题,已经成为中医药学发展的必然。

中医药学认为人体的生命活动是在内外环境多种因素相互作用而维持的动态的、相对平衡的过程。强调”正气存内,邪不可干””阴平阳秘,精神乃治”,认为平衡失调,即为不健康;中医学的目的就在于调理阴阳,”以平为期”;中医学的这些理论被应用了数千年,有力地指导着中医防病治病的实践。

中医学将功能状态作为研究人体的切入点,通过人体的感官,”望闻问切”获取患者体表及体内的证候和其自我感受:将这些信息”四诊合参”,经过医生的归纳、辨析,形成对患者功能状态的认识,将功能状态描述表达出来,即形成”证候”,作为论治的目标和依据。治疗着重于对状态的调理;所以临床上不但可以调理亚健康状态,而且常常对原因不明的疑难疾病、多因素疾病可以取得特殊的效果。同时,作为主要治疗方法的中药、针灸等,毒副作用小,便于进行长期使用,对于养生保健、对于多因素疾病的调养尤为适宜。中医药所具有的这些特点,在疾病谱变化、老龄社会出现以及健康观念转变的现代社会,在医学领域遇到严峻挑战之时,其优势则越来越明显,越来越受到国内外的高度重视。

发挥中医药学优势,加快循证中医药学发展步伐,不但可以加快中医药现代化进程,通过大样本随机对照的中医药临床评价和高质量的中医药系统评价报告,加速中医药的国际化;还可以快速提高中医药学术水平,使其”简、便、验、廉”的特点得到科学证据的支持,方便医生、患者选择应用。

从循证医学的基本原理,中医药学会发现有以下急需解决的问题:缺少大样本的随机对照的临床研究资料;中医药的有效性、安全性缺乏足够的科学证据;缺少符合中医药防治疾病特点,学术界认可的评价指标体系与评价方法;缺乏循证中医药学的专门队伍和人才、临床评价的基础研究及基础性工作薄弱等。

4-2可能性

为加快推进循证医学与中医药学的互动和发展,目前需要认真做好以下几方面的工作:制作中医药的系统评价,提供科学的临床研究证据;促进循证医学与中医药学在临床实践中的合作应用,提高临床诊治水平;积极与中国循证医学中心合作,建立中医药临床疗效评价中心与分中心,组织开展高质量的临床评价,以此减少二者的差距;建立中医药临床评价研究资料库,汇集中医药临床评价的资料;加强英文翻译;组建覆盖中医药各科疾病的系统评价小组,不断地产生中医药的系统评价报告等等。

总之,辨证医学与循证医学的互动,互发所长必将相互促进,一定会使中医学在新世纪得到更大更快的发展。

5辨证新思维在全球医学中的意义

5-1辨证新思维的新要求

为了发展全球医学,循证医学必须结合辨证医学,因此要求医生们要有辨证的新思维。为了说明这个问题,现将两种医学的思维特点列如下表:

                           循证医学                         辨证医学(中西医结合)

思维重点             科学性                             逻辑性

方法重点             用对照、双盲、观察        用分析、逻辑推理、演绎

观察重点             证据、重复                       表现、连环变化

形式重点             化学、物理方式               人体表面、内部变化

医学模式             群体化                              个体化

治疗模式             蜂巢式                              鸟巢式

对象模式             以人为中心                      以人的病证为中心

预防模式             较少考虑                          较多重视

由上可知, 新时期要求我们一方面发扬光大传统中医学中已有的辨证思想,另一方面又要求我们与时俱进地有所前进,有所创新,有所突破。  只有这样,古老的中医学才得以万世长存,才得以获得新的生机,才得以融入全球化的新时代之中。全球医学发展的未来展望,已经给中华医学带来现代化的需要及与当今主流医学接轨的机遇。全球医学及医学教育必将伴随着中西政治、经济及社会文化交流的必然性,并在人类互存的基础上,立足于世界医学文明之中。实现全球医学的统一问题,关键之一在于如何使中医在现代条件下走向正规化,主流化和综合化。

5-2前景

辨证医学不但很有必要存在,而且还在传统中医学与循证医学之间有很大的发展空间。辨证医学与循证医学阴阳比对,相互影响和演变,共同组成全球医学的重要支柱。这样,全球医学有了全面的研究方法,从而可以推动全球医学的发展。因此,中医应以“辨证医学”立足,争取其它世界自然医学力量的支持。特别是在国外涉及到中医独立立法等敏感而重要的问题时,我们认为中医不能被列入西方补充医学或西草药行列之中,中医应该有其独立的法律地位和影响。只有中西医的平等地位和并驾齐驱,两大医学体系也才能互相促进和共同发展。这也才是为人类健康负责任的态度。海外中医赤子们已经和正在为此奋斗,同时也期盼国内的同道们关注和支持中医独立立法的进程,从而在全球范围内尽快地发扬光大中华医学!

现代科学已经证明中国古代医学家的思想和智慧。东西方医学有各自的特点和长处,世界性的现代新医学体系——全球医学,需要充分汲取二者的精髓才能成为完整的和先进的世界医学体系。中华医学所蕴藏的科学性完全可以与西方医学平等互补。现代医学已经是多元化,走向综合化,且如同世界经济一样走向全球化,中医亦不例外。不能简单的现代化,也不能机械地向西医转化,二者只能有机地综合化。最近在瑞士出现的一本“全球医学杂志”,给在西方的主流医学,还有全球其它以西医为主流医学的国家带来反思,开始考虑自然观与辨证医学观,而中华医学正是这个趋向的及时雨。中西医学全面而平等的合作,前途是光明的,共同创造未来的医学,为人类的健康与幸福作出更大的贡献,是可以做得到的。

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